Os planos de saúde terão prazos para atender e responder aos consumidores sobre solicitações de exames e consultas e outros serviços médicos e manter canais de contato presencial e telefônico com seus clientes a partir do dia 15 de maio. A mudança foi anunciada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) nesta sexta-feira (15).

A nova resolução normativa diz que, quando procuradas, as operadoras devem prestar esclarecimentos aos seus beneficiários imediatamente.

A regra vale para informações e orientações sobre a cobertura dos planos de saúde, sobretudo esclarecendo se há cobertura prevista no rol de procedimentos da ANS ou no contrato.

As operadoras também serão obrigadas a implantar e manter uma estrutura de atendimento presencial, que funcione em horário comercial e durante todos os dias úteis, nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Estão livres dessa regra, porém, as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.

As empresas de grande porte deverão oferecer atendimento telefônico e presencial 24 horas por dia e sete dias por semana. Para as operadoras classificadas como de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas, será necessário ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.

No caso de urgências e emergências, porém, todas as operadoras devem disponibilizar uma linha direta pelo telefone, 24 horas por dia, todos os dias da semana.

A nova regra prevê ainda o fornecimento de um protocolo de atendimento aos consumidores que entrarem em contato para tirar dúvidas sobre a cobertura do plano de saúde, independentemente do canal usado pelo cliente. A diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire, explica que “a operadora é o primeiro canal de atendimento do consumidor e ela precisa dar uma resposta rápida e satisfatória ao beneficiário”.

— Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, estimulando os planos de saúde a qualificarem o contato com seus beneficiários, melhorando, de forma geral, o serviço prestado.

Sem resposta?

Para os beneficiários que não tiverem suas dúvidas resolvidas imediatamente, as operadoras deverão entrar em contato e dar informações sobre a cobertura assistencial em até cinco dias úteis.

A ANS determina que, se a operadora negar a cobertura de consultas médicas, exames e/ou outros serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique.

Para procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Se quiser, o consumidor também pode solicitar o envio dessas informações por escrito em até 24 h e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da empresa — outra novidade importante implementada pela nova norma.

Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.

No caso das operadoras, elas serão obrigadas a arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 h. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 h a contar da realização do pedido.